Wspólnota Małych Ojczyzn - ankieta / formularz


Imię: *
Nazwisko: *
Wiek: *
Wykształcenie: *
Wykonywany zawód: *
Miejscowość: *
Powiat: *
Województwo: *
Kraj: *
Numer telefonu: *
E-mail: *
Strona www:  
Przynależność organizacyjna (stowarzyszenia, partie, związki zawodowe, inne): *
Kilka słów o sobie (predyspozycje, dokonania, zainteresowania, itp.): *
Czy chce Pan/Pani otrzymywać bieżące informacje o Wspólnocie Małych Ojczyzn?: *
Czy wyraża Pan/Pani chęć wstąpienia do Wspólnoty Małych Ojczyzn?: *
Czy jest Pan/Pani zainteresowany udziałem w wyborach samorządowych?: *
W jaki sposób mógłby Pan/Pani pomóc Wspólnocie Małych Ojczyzn podczas kampanii wyborczej?:  
Inne propozycje pomocy Pana/Pani podczas kampanii wyborczej:  
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Stowarzyszenia Wspólnota Małych Ojczyzn zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych *



Powrót do strony głównej